何为脑梗,何为大血管闭塞急性缺血性卒中俗称脑梗,是一种常见病多发病,大多数患者都认为这是一种“脑病”,事实上这是对脑梗只见其果未见其因的误读。在医学中脑组织和脑血管是有明确区分的,脑梗在本质上是脑血管病变。脑梗病因多样,有的脑梗是由于颅内细小的分支血管堵塞造成的,只要病变不在脑组织重要的功能区,一般症状并不严重,造成严重残疾甚至死亡的几率较低,而颅内或颅外大血管闭塞可能造成偏瘫、失语等严重的残疾甚至死亡。部分大血管闭塞患者早期症状不典型甚至轻微容易被临床医生忽视,事实上大血管闭塞在缺血性卒中中占有较高比例,一项对2152例急性缺血性卒中患者进行MRA或CTA影像评估发现1043例患者(48.5 %)存在血管闭塞,其中大血管闭塞860例占40.0 %。大血管闭塞与卒中不良预后(指卧床或日常生活不能自理)密切相关。血栓堵塞了颅内重要的血管,导致脑组织梗死,这些罪魁祸首--血栓有些是在血管内原位形成的,这些患者往往是由于动脉粥样硬化,使原本光滑的血管壁变得粗糙不平,给血栓形成可乘之机。对于某些心脏病房颤患者而言血栓直接来源于心脏,这些血栓可能体积较大,从心脏大血管顺流而上,往往堵塞于颅内大血管,瞬间造成严重的症状。如果血栓不能快速溶解,随着时间的推移,每分钟将有150万个脑细胞死亡,患者将不可避免的遭受严重的残疾或死亡。传统的脑梗治疗不进行脑血管影像学检查单纯使用溶栓药物Rt-PA(阿替普酶,一种溶栓药物)输液治疗,静脉溶栓对于大血管闭塞的再通效率低下,超过8mm的血栓几乎不可能被tPA溶解(小于1%)。患者将错过救治的最佳时机,造成不可弥补的遗憾。脑梗如何确诊脑梗救治是一场与时间赛跑的竞技场。早期快速识别脑卒中显得尤为重要,卒中救治的第一道防线实际上是患者本人或者家属朋友。这里就涉及到卒中的公众教育问题。对于脑卒中的识别, “5个突然”(5 “Suddens”)的概念曾经广泛应用于卒中的公众教育,暨突然地力弱,突然的言语困难、突然的视力丧失、突然的眩晕和突然的头痛。英国卫生机构曾经发起了世界上第一个卒中公众意识改善运动(stroke awareness raising campaign, ‘Act FAST’ ),在公众媒体上普及鉴别卒中的方法。在这一运动中所使用的面、臂、言语、时间评分量表(face-arm-speech-time ,FAST)作为一个识别卒中的工具,专为公众、卒中患者和护理人员设计,在世界许多国家构成了卒中公众教育的基础,如美、英、澳和一些非英语国家。该评分通过观察患者三个体征:颜面是否麻木或无力(特别是单侧颜面)、手臂是否无力或麻木(特别是单侧肢体)、发音是否模糊或言语困难、难以理解,如果三个体征有一项突然发作,伴随视物缺失、共济失调、眩晕、不明原因剧烈头痛等症状,即考虑急性脑卒中可能。发现上述症状应该快速转运至有救治能力的医院。那么怀疑出现脑梗的患者来到医院就诊后应该做哪些检查呢?CT检查是我们最熟悉的,也是脑梗诊断必不可少的检查。这里说的CT在医学上称为非强化CT(或平扫CT)为进行静脉溶栓或血管内治疗之前必需完成的检查,美国卒中指南建议所有卒中患者在血流动力学和气道状态允许转运的情况下应该及时完成。就是说只要医生判断患者还能够有机会转运到CT室的患者,都应该完成CT扫描。问题来了,大家会说,现在科技这么发达,为啥不直接照核磁?这又要说到“时间就是大脑”。浪费时间啊!核磁操作时间长、等待时间长、在大部分医院还需要预约。梗死的大脑表示等不起。所以只要CT能够排除脑出血,结合患者的症状,静脉溶栓药物治疗就可以开始了。(毕竟治疗和效果是患者最关心的,即便在不差钱的欧美也是如此办理)。那么脑梗的治疗是不是到此为止了呢?当然不是,刚才提到脑梗的病因是因为血管闭塞,我们为了争分夺秒的抢救脑细胞,在没有明确诊断病因之前给了药物治疗。要明确病因有的放矢,脑血管的影像检查包括CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)两种检查手段在急性缺血性卒中诊断治疗中就具有重要意义了。通俗上说,这两种检查就是给脑血管拍照片,找到真正的堵塞位置,为精准治疗做准备。CTA是确认大血管闭塞的可靠的相对快速的检查手段,在无创性影像检查中具有最高的准确率。同时CTA可为手术决策提供丰富的临床信息如侧支循环、血栓负荷和主动脉弓上血管病变等。DSA需要股动脉穿刺,检查正确率最高,可以看到脑血管的细微之处。大血管闭塞具有高残死率,确认大血管闭塞是卒中治疗的重要环节,这两项检查就是为了确认潜在的大血管闭塞。打比方说CTA相当于一张风景照,只不过不是高山流水,照的是脑血管的全貌。DSA就相当于大头照,讲究人物的面部细节,是不是罪犯一锤定音。支架取栓是一种什么手术?首先现代的急性脑梗治疗是建立在脑血管影像检查的基础上的,要求医生尽可能的为患者提供脑血管影像学检查,明确诊断的大血管闭塞的患者应尽快取出血栓,造福患者挽救生命。取栓手术的发展经历过波折,手术方法和器材的选择对于快速的再通具有重要影响。2013发布的三个血管内治疗的临床试验(IMS III, MR RESCUE 和SYNTHESIS)未能证明血管内治疗的优势,其原因之一为使用上一代再通介入器材,介入开通率低于预期。石器时代不可能造出飞机大炮。工欲善其事必先利其器,直至取栓支架的出现,取栓手术真正进入快速发展的时代。取栓和支架听起来好像是两件事又好像有些关联。取栓支架到底是什么?支架大家都很熟悉,提起支架老百姓就会想起心肌梗死。确实如此,他们的原理是相同的,就像孪生兄弟,长相相同,但又有不同之处。普通支架在植入堵塞的血管后利用支架自身的径向支撑力实现血管通畅,支架放置后不能回收。取栓支架是可回收支架,支架放置到堵塞的血管后可将血栓嵌入到支架的网眼结构,血栓和支架可以一同取出体外。取栓支架好像放风筝,飞的多高都可以收回。取栓支架(Solitaire FR, EV3 Neurovascular, Irvine, California, USA; 或Trevo, Stryker Neurovascular, Freemont, California, USA)上市后好评如潮,与上一代取栓装置(以MERCI为代表)相比具有更高的再通效率、更短的再通时间和更好的再通效果。MR CLEAN等几个大型多中心临床试验,选择Solitaire 和Trevo取栓支架作为血管再通技术手段,确立了血管内治疗急性大血管的闭塞的指南地位。也就是说在医学领域目前使用取栓支架进行脑梗手术就像心梗需要放支架一样是学界公认的一种常规手术。目前,主要的神经介入器材供应商都推出了取栓支架或类似产品,除Solitaire 和Trevo 外尚有Revive (Codman Endovascular, USA)、pREset (phenox, Bochum, Germany)、ERIC (MicroVention,Tustin, California)和Separator 3D等。这些产品的安全性和有效性亦得到了临床试验的证实,可谓百花齐放。支架取栓手术简单快速,医生仅需使用一根细穿刺针在局部麻醉下进行简单的下肢股动脉的穿刺,即可建立一条通向颅内的高速公路,将取栓装置放入颅内被血栓堵塞的血管,像一只伸向血栓的手,牢牢抓住血栓,将其整体取出,被堵塞的血管能够迅速恢复血流,挽救濒临坏死的脑组织。什么患者适合接受这种手术?对于该手术的适应症,国内国外的急性缺血性脑血管病救治指南已做出现了明确的规定。2015年美国心脏学会和卒中学会正式更新了急性缺血性卒中患者早期血管内治疗指南。该指南集合了2013年以来国际上8项高质量的临床研究,对于支架取栓治疗进行了最高级别的推荐。该指南指出:对于颈内动脉或近段大脑中动脉闭塞的患者应在发病6小时以内尽早进行支架取栓治疗。我国指南随之发布做出了同样的推荐意见。特别是对于心脏病房颤患者而言血栓直接来源于心脏,且血栓体积较大,往往堵塞于颅内大血管,瞬间造成严重的症状,支架取栓往往能发挥奇效。再优秀的技术手段也不能取代时间节省在脑梗治疗中的重要性。卒中治疗效果具有时间依赖性,脑组织再灌注的时间对于患者的临床预后具有决定性的作用,随着时间的流逝患者获得好的预后的可能性下降,延迟的再通并不能改善临床后果。每延迟30分钟患者获得好的预后的可能性下降10%。STAR研究数据分析显示毎60分钟的临床延误可能造成获得好的临床后果的可能性减少38%。通过分析ESCAPE 研究发现每30分钟的CT检查到再灌注时间的延误将使患者获得好的预后的可能性下降8.3%。就是说在如果大地逐渐干涸,在禾苗没有枯萎之前重获雨露滋润,生命可以重获生机,如果枯萎死亡,再充沛的灌溉也无济于事。时间在卒中治疗中提到多重要的位置都不为过,治疗越及时效果越理想。总之,支架取栓是现有的最快速的将血栓取出体外的技术手段。如果患者出现眩晕、呕吐、言语不清、双眼凝视、面瘫、饮水呛咳和吞咽困难、肢体无力、偏瘫、感觉减退、步态不稳、大小便失禁甚至昏迷等症状,特别是有房颤病史的患者,应迅速转运至有支架取栓技术条件的医院,以免延误病情。
我是一名神经外科医生也是一名神经介入医生,在神经介入这一战场摸爬滚打了5年,蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颈动脉狭窄、颅内血管狭窄,大小战阵经历无数。但仍时时有感知识浅陋如井底之蛙。早就听闻芝加哥拉什医学中心(Rush University Medical Center)特别是洛佩斯教授(Demetrius K. Lopes)在神经介入治疗特别是缺血性卒中方面颇多建树,百闻不如一见,在等待了数月之后拿到了Dr.Lopes的邀请函,踏上了飞往芝加哥的航班。一万两千公里,名副其实的读万卷书行万里路。当波音787在芝加哥上空盘旋,美丽的密歇根湖尽收眼底,浮云朵朵,波光粼粼,这就是芝加哥。芝加哥一词最早见于1679年当时的拓殖者以在这一地区生长的一种野生大蒜"Chicagoua"命名这片土地。芝加哥城临密歇根湖而建,芝加哥河蜿蜒流淌穿城而过,土地肥沃风景宜人。是美国第三大城市,中东部美国最大的经济、商业和金融中心,同时也是旅游胜地。我所访问的拉什医学中心是芝加哥地区的顶级医院,隶属于拉什健康系统,这一系统包括拉什大学,医学中心,妇儿医院等数家医院、诊所和学术机构。拉什医学中心有175年的历史是芝加哥地区历史最悠久的医疗机构。当时的创建者Daniel Brainard并未使用自己的姓氏而使用了签署独立宣言的唯一医生Benjamin Rush的姓氏命名了这个医学院。著名的芝加哥大火灾几乎使整个城市毁于一旦,但同时也为这个城市提供的一次重生的机会,拉什体系也随之重建,拉什医学中心的现址建筑即在这次灾难之后逐步规划和重建。拉什医院规模宏大,相对独立又与周围大学建筑相连通,进入医院大厅毫无杂乱之感,人员进出疏疏落落,环境安静温馨恍如酒店。所有的介入手术室都位于塔楼四层,我访问的科室神经血管外科也坐落于四层。病房是封闭的所有没有ID的人员不能随便进出,整个楼层大如迷宫,以致接待我的印度fellow与我联系数次才找到我。进入病房后所有的人都要更换统一的刷手衣,没有分发人员,更衣室内设置一个类似国内自动收快递系统的设备,自取衣物用后自行归还。手术室设备与国内相似,主要设备为西门子双c臂造影。但整体感觉就是与国内不同,仔细观察发现不同之处在于,机器配件和其他辅助装置,感觉材质更好,如电脑桌、放仪器的托盘、操作台等,材质和安装坚固耐用,没有掉漆零件脱落等情况,摆放紧凑合理,保养良好擦拭如新。介入手术和诊断性造影在这里受到同样的重视,三个护士穿铅衣跟台,各司其职,一名护士配台,另外两名护士一个负责抽血测量ACT,并记录医生的每一步操作步骤,另一个负责拿介入耗材和登记记录。另有一名执业护士不上台,在造影室外巡视,确认一下今天的手术传达医嘱,实际上领导三个普通护士。Dr.Lopes的执业护士很热情,金发碧眼,肢体动作和表情都很丰富,对自己的职业感觉很自豪。初次见面拿起自己的胸卡特别向我介绍她是Dr.Lopes的执业护士(medical practitioner),这是我们的团队等等,笑的阳光灿烂,语调婉转高亢。拉什的护理教育具有悠久的历史,在拉什的手术室真正体会的到护士的重要,你在手术中的各个方面都会事无巨细的覆盖到,没有医生在手术台上首尾难顾,加压冲洗水连接,造影剂抽取,连接y阀上台护士全部搞定,上台医生完全不用担心只需要盯着操作屏幕把导丝导管稳稳的送到位,需要造影剂或盐水时往往只需要一伸手,配台护士就会把提前抽好的造影剂或生理盐水递到医生手中。这里不会有人在手术结束后回忆不起照了几根血管,哪根都有什么问题,用过什么管子放的什么支架,因为这些在你手术的同时的都会被护士详细记录并上传到院内系统。台下的护士还会主动的将你的手术过程在系统中录制下来。在这里医生是手术这个精密的系统里的中枢,护士是你能力在方方面面的延续,从制度上保证了这个系统的顺利运转,每个人的疲劳程度都会降低,降低了错误的发生率。这里的神经血管外科有四名主要的医生Dr.Lopes是其中之一,每一个人都有不同的技术特点和训练背景,年手术量一千例,据说在美国是很可观的数字。Dr.Lopes为人和善性格低调,在手术过程中不时的为身边的fellow和我这样的observer讲授他的经验。他在缺血性卒中的治疗方面经验丰富同时做介入和开放手术,特别是取栓手术。在几日的学习交流之后,深感理念之差距。在一个周日进行的一台急性脑梗的取栓手术。一个白人男子54岁,发病两小时来院。在西方世界特别是白人颅内动脉粥样硬化发病率是低的,但这个患者确实一个典型的动脉粥样硬化导致的大脑中动脉闭塞,同时合并颈动脉狭窄。Dr.Lopes使用了peneumber抽吸导管和trevo取栓支架,但是效果并不理想,立即更换了取栓装置使用了新的solitaire platinum,植入后血管果然畅通,残留的狭窄又进行了球囊扩张。因颈动脉斑块极硬没有进行支架植入。转天即进行了内膜剥脱。患者术后的MR复查仅发现了小的基底节梗死。这在国内几乎是不可想象的。这里的神经介入器材琳琅满目,许多在国内很少使用的装置在这里是常规,还有一些临床试验在同步进行。应该说在材料上引领着神经介入发展的前沿。拉什一撇感触良多,我们的硬件可能已经与国际同步,但是软件呢?理念呢?我们的差距还真就像拉什的历史,百年积淀不是浪得虚名。我辈尚需努力啊!拉什医院住院部大厅,个人捐款建立,每个访客都需要领取同行证医院手术间,光线柔和,音乐舒缓,每个人通过不同视角的屏幕看到手术的情况介入手术室,每台手术即使是血管造影也会同时有四个人在手术间内,各司其职,井然有序
脑梗塞可能造成偏瘫、失语等严重的残疾甚至死亡。其病因往往是由于血栓堵塞了颅内重要的血管,导致脑组织梗死。对于心脏病房颤患者而言血栓直接来源于心脏,体积较大,往往堵塞于颅内大血管,瞬间造成严重的症状。如果血栓不能快速溶解,随着时间的推移,每分钟将有150万个脑细胞死亡,患者将不可避免的遭受严重的残疾或死亡。Rt-PA作为一种溶栓药物临床上已广泛使用,对于颅内小血管或微血管病变造成的轻症脑梗发挥了较好的疗效。如果是较大的血栓堵塞于颅内大血管溶栓药物的作用就令人失望了,单纯使用Rt-PA治疗的患者将错过救治的最佳时机,造成不可弥补的损失。运用经血管内介入的方式将取栓装置置入颅内被血栓堵塞的血管,将其整体取出,被堵塞的血管能够迅速恢复血流,可挽救濒临坏死的脑组织。2015年美国心脏学会和卒中学会正式更新了急性缺血性卒中患者早期血管内治疗指南。该指南对于支架取栓治疗进行了最高级别的推荐。指出:对于颅内大血管闭塞的患者应在发病6小时以内尽早进行支架取栓治疗。我国指南随之发布做出了同样的推荐意见。支架取栓技术的进步,改变了脑梗死的治疗理念,为严重脑梗死患者带来了康复的希望。
视频中所涉及的是一位中青年女性患者,年龄39岁,在打工时急性起病,突然说话不清楚,右边胳膊和腿不能动了。同事马上拨打了120电话,急救车送至环湖医院急诊。经过急诊科医师及环湖医院魏铭主任取栓团队检查评估,患者存在大脑主干血管阻塞,发生了急性脑梗死,存在取栓指征。环湖医院魏主任取栓团队为患者进行了经皮颅内动脉取栓术,手术过程顺利,患者生命体征平稳。但术中取出的栓子呈灰白色,与常见的血栓明显不一样。那么该患者究竟是什么原因引起的急性脑梗死呢?1、什么是心房粘液瘤?原来联合多学科详细的检查,患者心脏内还存在一个粘液瘤,此次患者大脑主干堵塞与心房粘液瘤密切相关。 心脏粘液瘤是一少见疾病(发病率约0.01%),但却是最常见的原发性心脏良性肿瘤(50%),主要发生在左心房(75%),是心源性栓塞脑梗死病因之一。肿瘤大小不一,多有蒂与心房或心室壁相连;瘤体为不规则团块状,呈葡萄形透明胶冻样,表面有不少绒毛状突起,质地脆而易碎,主要是凝胶粘液样组织。2、粘液瘤与脑卒中的关系在年轻人群中,心房粘液瘤导致的中风约占缺血性中风的不到1%。粘液瘤是一种源自心内膜下间充质细胞的良性心脏肿瘤,30%-50%的粘液瘤患者发生全身栓塞,超过50%的栓塞进入中枢神经系统和视网膜动脉。脑血管系统是黏液瘤最常见的栓塞部位。正如上述病例,如果不进行外科手术切除心房黏液瘤,患者可能猝死或反复发生中风。3、粘液瘤与血栓的区别4、如何避免脑卒中复发?心房粘液瘤患者可以通过外科手术的方法来减少心源性脑卒中的复发率。上述中青年女性患者,于出院后一月进行了粘液瘤的外科手术治疗,患者出院至今无脑卒中复发。这种卒中治疗的多学科合作可尽量避免此类患者脑卒中的复发。 注:视频为情景再现模拟场景